兹有我单位(村、社区)________,女(男),_出生于______年______月______日,系农业(非农业)人口,__________年______月___日与单位(村、社区)__________(_______年___月___日)结婚,均系初(再)婚,至今未生育和抱养过子女,无违反计划生育政策行为。
我夫妇对上所述事实负责,如有虚假,愿承担法律职责。
承办人签字:________________
负责人签字:__________________
____年_____月___日(单位、村居委章)
承办人签字:_________________
计生办主任签字:_________________
分管领导签字:_________________
乡镇、街办计生办意见:_________________
时间:_________年_______月_____日(乡镇、街办计生办章)